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頭痛について

Ⅰ、概説

頭痛はよくある身体的愁訴であり、誰でもよく経験するもの。慢性頭痛の大半は機能性の頭痛で、緊張型頭痛、片頭痛と両者の混合性頭痛である。その中には体質的素因(いわゆる頭痛もち)に加えて心理・社会的要因が強く影響しているものがある。

患者さんは、「とにかく頭痛を止めてほしい」という願望と同時に脳出血や脳腫瘍(しゅよう)などの重薦な疾患ではないかという不安をあわせもつものである。したがって、頭痛の診療においては、心身両面からのアプローチが重要な意味をもつ。

Ⅱ、症状

頭痛の診断においては、まず器質的脳疾患によるものか機能性の頭痛かを鑑別する必要がある。慢性に経過する頭痛の多くは機能性頭痛であるが、詳細な問診や必要な検査を行って器質的疾患を除外すること。機能性頭痛には、主に緊張型頭痛、片頭痛、混合型頭痛に分類される。

1)緊張型頭痛

頭痛の性質は、頭にお椀を被ったように締めつけられるような持続的な痛み。原因は、身体的、心理的に引き起こされる頭部筋群の過緊張によるものと考えられています。身体的な原因としては、直頸椎の生理的彎曲、うつむき姿勢、眼精疲労などによるものであり、心理的要因としては種々のストレスや不安・抑うつ状態によるものがある。

2)片頭痛

一側性(頭の半分)の拍動性のズキズキとした痛みが特徴的である。時に、光や音に対する過敏性が強く嘔吐することもある。原因については不明であるが、脳血管の収縮—拡張に伴って起こるとされている。心理的要因については不明であるが、神経質で緊張しやすく、不安、抑うつ傾向が認められる場合が多いとされている。
また、食事性の誘発因子として、チーズに含まれるチラミン、チョコレート中のフェニルチラミン、ホットドッグ中の硝酸ナトリウムが有名である。

3)混合型頭痛

頭痛が慢性に経過すると両者の性質をあわせもったような頭痛となる。

Ⅲ、頭痛の問診による診断

(1)発症様式

a、前駆症状として幻視・閃光・暗点、
局所神経症状などが発作10~40分前に出現する
片頭痛とくに典型的片頭痛のみ
b、数分から数時間のうちに急性の激しい頭痛が初めて起こったくも膜下出血、髄膜炎、中硬膜動脈損傷、脳出血、高血圧症、脳症、CO中毒、急性緑内障、急性副鼻腔炎、側頭動脈炎など
c、急性の頭痛発作が反復して起こる片頭痛、動静脈奇形によるくも膜下出血、髄液の流通障害を起こす脳室系腫瘍など
d、数日から数週間にかけて亜急性の頭痛硬膜下血腫、脳腫瘍、脳膿瘍、髄膜炎、慢性副鼻腔炎、中耳炎など
e、数ヶ月から数年におよぶ慢性の頭痛筋収縮性頭痛、心因性ないし神経症的頭痛、慢性副鼻腔炎など

(2)部位

a、両側性髄膜炎、くも膜下出血、発熱、感染、脳動脈硬化症、
特殊な場合を除けば一般には両側性に出現
b、片側性片頭痛(2/3の頻度)、内頚動脈血栓症、側頭動脈炎、動脈瘤、動静脈奇形など
c、後頭部筋収縮性頭痛、天幕下腫瘍、髄膜炎、くも膜下出血、高血圧、後頭神経痛、頚部の障害など
d、前頭部副鼻腔炎、緑内障、内頚動脈瘤など

(3)性質

a、拍動性の痛み血管性頭痛に特徴的である。
片頭痛、側頭動脈炎、高血圧性脳症、血管腫、動静脈奇形など
b、締め付けられるような痛み筋収縮性頭痛
c、激しい頭痛髄膜炎や脳炎によるもの、髄膜に波及した腫瘍、片頭痛、ヒスタミン性頭痛、三叉神経痛
d、初期軽微で経過とともに程度が増す脳腫瘍
e、突然激しい頭痛・意識障害くも膜下出血や脳室への出血

(4)時間

a、発作的で短時間でよくなる片頭痛、心因性頭痛
b、持続的な頭痛で次第に増悪する脳腫瘍
c、昼間仕事中に起こる筋収縮性頭痛、眼精疲労
d、早朝に起こる高血圧症、脳動脈硬化症、頭蓋内圧充進、敗血症
e、起床後2~3時間で起こる副鼻腔炎、蓄膿症
f、夕方に強くなる眼精疲労、心因性
g、夜間に強く痛む腎炎、梅毒
h、長期間平均して続く神経症、うつ病

Ⅳ、鍼灸に適する頭痛の鑑別診断

頭痛の症状誘因・増悪因子・緩解因子随伴症状、検査
典型的片頭痛前兆あり(閃輝性暗点)
ー側、交代性、拍動性
数回/月、家族歴(+)、
短時間で最高になり4~24時間持続
(誘)精神的ストレス、妊娠
(悪)アルコール、煙草
(緩)睡眠、カフェイン
エルゴタミン
悪心、嘔吐、
反対側の神経症状脳波異常(約30%)
普通型片頭痛前駆症(不定の精神、自律神経症状)
ー側、交代性、ときに両側性、拍動性、夜間、早朝、
家族歴(+)
(誘)妊娠
(悪)就職、結婚、思春期
(緩)ストレスよりの解放、エルゴタミン
悪心、嘔吐、多尿
羞明、鼻閉
群発頭痛突発性、一側性、穿孔性疼痛、男性、夜間、
一度発症すると連日起こる
30分で最高、2~3時間持続
(誘)精神的ストレス
(悪)アルコール、血管拡張剤
(緩)エルゴタミン
   抗ヒスタミン
患者の流涙、発汗顔面紅潮、流涎
鼻汁、鼻閉感
筋緊張性頭痛発症緩徐、両側性、
痛みの性質多彩、局在不定ほとんど毎日、夕方増悪傾向
(誘)精神的、社会的要因、転業
(悪)寒冷、湿気
    眼精疲労
局所筋の硬結圧痛、自律神経症状(めまい、吐気)
高血圧症早朝起床時に著明
昼間は軽快
(悪)臥位、
精神的ストレス
(緩)降圧剤
高血圧性全身性変化
EKG、眼底・胸部XP
その他
側頭動脈炎前駆症(発熱、筋痛、倦怠感)、動揺性、拍動性
圧迫性、一側性、両側性
好発年齢50歳以上
(悪)歩行、寒冷
(緩)副腎皮質ホルモン
高度の視力障害
ときに心筋梗塞
脳梗塞、血沈、末梢血
(白血球増多)
副鼻腔炎顔部重圧感、ときに後頭部痛、数日持続、午前中に好発(悪)前屈位、歩行、咳嗽、アルコール
(緩)血管収縮剤

鼻閉塞、鼻漏、局所の圧痛、頭部・顔面のX線

Ⅴ、片頭痛と筋収縮性頭痛の鑑別

片頭痛筋収縮性頭痛
典型的普通型
発症年齢20歳代、ついで10歳代各年齢層
性比(男:女)1:1、5~2
遺伝しばしばありなし
前駆症状閃輝暗点なしなし
頭痛部位ー側性
前頭・側頭部
ー側または両側性頭全体にひろがる両側性
頭頂・後頭・項部
性質拍動性
(極期)持続性鈍痛
拍動性
次いで持続性
持続性(日内変動)
緊縛感、圧迫感
出現様式急激に出現徐々に出現徐々に出現
発作の持続2~数時間数時間~2・3日間数日~数週
周期性数週(月・日)おきに発作を繰り返す。月経周期とも関連なし
睡眠との関連睡眠により軽快昼夜にわたり持続
随伴症状悪心・嘔吐ありあり時に悪心
脳局所症状視野欠損・異常知覚なしなし
その他羞明鼻汁・鼻閉・流涙
結膜充血
肩・首筋のこり、圧痛、筋硬結
増悪因子疲労・空腹・ストレス・直射日光・食物(チーズ・チョコ)により増悪
飲酒による増悪
ストレス・過労・頚椎症・頭部外傷の既往・ 飲酒により軽減
治療酒石酸エルゴタミン有効
鍼灸適応
局麻・マッサージ・筋弛
緩剤・鎮痛剤有効
鍼灸適応

Ⅵ、危険な徴候

頭痛は、緊急に集中治療を施さなければ死に至る疾患の表徴であることがある。その疾患とはクモ膜下出血、髄膜炎、大きな脳出血の3つである。脳腫瘍も放置すれば確実に死に至るが、緊急度では前3者には遠く及ばない。また、重度の緑内障発作であった場合には、生命には影響しないが失明の危険が大きく、緊急度は高い。それらの疾患を示唆する徴候は以下の通りである。

  • 今までに経験したことがないような頭痛か、今までの頭痛で最悪の頭痛(first、worst):クモ膜下出血、髄膜炎
  • 高齢者の初発頭痛:脳出血
  • 持続進行性の頭痛:髄膜炎,脳腫瘍
  • 突発(何時何分に起きた、何をしている時に起きたと正確に言える):クモ膜下出血
  • 強い病感(嘔気・嘔吐を伴うこともある):クモ膜下出血、脳出血、緑内障
  • 神経症状(麻痺、複視)
  • 精神症状、てんかんなどを伴う:脳出血
  • 項部硬直がみられる(髄膜刺激症状がある):クモ膜下出血,髄膜炎
  • 眼底検査でうっ血乳頭がみられる:本節すべて
  • 発熱・発疹を伴う:髄膜炎
  • 未明・早朝からの頭痛

かぶりを振ると頭痛がとてつもなく増強する(Jolt accentuation):髄膜炎
明るい物を見ると頭痛が増強する:緑内障、クモ膜下出血
虹彩が円盤状でなく球面状になっている:緑内障

プライマリ・ケアにおいて頭痛を診療する医療従事者は、以上の徴候を見逃さないことが防衛医療の上でも重要である。

Ⅶ、片頭痛と群発頭痛の相違点(Lanceによる)

片頭痛群発頭痛
性別発症率女性75%男性85%
幼年期の発症25%1%以下
片側性頭痛65%100%
発作の頻度1~12ヶ月1~8回/日
頭痛の持続時間4~24時間15分~2時間
随伴現象:悪心・嘔吐85%45%
視力障害よくある8%
流涙時にある85%
鼻閉時にある50%
縮瞳・眼瞼下垂時にある25%
顔面・頭皮知覚過敏65%15%
閃輝暗点40%1%以下
家族歴:片頭痛50%20%
生化学的変化0%0%
血清セロトニン低下80%0%
血清ヒスタミン上昇0%90%
髄液アセチルコリン上昇0%30%