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腹部痛(abdominal pain)

Ⅰ 、定義

腹部領域に感じる疼痛を総称して腹痛と言う。

Ⅱ、腹痛の分類

腹痛は、次の3つの機序で起こるが、実際には複雑に混じりあった形で現れる。

1、内臓痛(visceral pain)

内臓自態に基づく疼痛で、内臓器官の伸展・痙攣などの刺激によって起こる。
臓器によって痛みのおこる部位は決まっているが、自律神経を介して感知されるため、病巣部と疼痛が一致しないことが多い。
痛みは灼熱痛や鈍痛で、多くは慢性で刺激が増強すれば限局することもある。筋強直や皮膚過敏などはない。
しかし、一般に鈍く、かつ痛みの部位も漠然としており、胃・十二指腸、肝臓、胆道、膵臓からの刺激は正中上腹部(心窩部のあたり)に、小腸、結腸(とくに回盲部)からの刺激は臍部に、また左側結腸から直腸および骨盤内臓器からの刺激は下腹部にそれぞれ疼痛として影響される。
内臓痛が起こると、悪心、嘔吐、発汗、脈拍の異常などの自律神経症状を伴うことが多い。

2、腹膜痛(体性痛 somatic pain)

内臓自態に基づく疼痛で、内臓器官の伸展・痙攣などの刺激によって起こる。
臓器によって痛みの起こる部位は決まっているが、自律神経を介して感知されるため、病巣部と疼痛が一致しないことが多い。
痛みは灼熱痛や鈍痛で、多くは慢性で刺激が増強すれば限局することもある。筋強直や皮膚過敏などはない。
しかし、一般に鈍く、かつ痛みの部位も漠然としており、胃・十二指腸、肝臓、胆道、膵臓からの刺激は正中上腹部(心窩部のあたり)に、小腸、結腸(とくに回盲部)からの刺激は臍部に、また左側結腸から直腸および骨盤内臓器からの刺激は下腹部にそれぞれ疼痛として影響される。
内臓痛が起こると、悪心、嘔吐、発汗、脈拍の異常などの自律神経症状を伴うことが多い。

3、関連痛

内臓器官の病変が、内臓知覚反射を介して、一定に部位に痛みが感じられるものを言う。
限局性の鋭い痛みで、筋強直や知覚過敏帯の形成を伴うことが少なくない。
障害臓器の支配神経と健康な臓器、筋肉あるいは皮膚の支配神経が同じ脊髄分節にある場合、障害臓器の痛みと同時に、これとは別個の離れた臓器や筋肉、皮膚に痛みや知覚過敏を訴える。
腹痛にはこの関連痛が含まれるため、真の内臓痛の起源を決定することが困難なことがある。
以上の疼痛の起因刺激をまとめると次の5つが挙げられる。

  1. 平滑筋の攣縮
  2. 内腔臓器壁の伸展
  3. 血流途絶
  4. 炎症性刺激
  5. 実質臓器の急激な腫脹

Ⅲ、腹痛部位と疾患

先に述べたように腹痛には、内臓痛・腹膜痛・関連痛があり、これらは混在することが多く、疼痛部位によって原因疾患を明確にすることは容易とはいえないが、痛む部位と特徴的な症状などからある程度特定することができる。

1、痛みの場所とその移動

  1. 虫垂炎:心窩部→右下腹部
  2. 胃・十二指腸潰瘍:上腹部→下腹部
  3. 大動脈瘤破裂:胸痛→腹痛

2、痛みの性質

1)発作的な激しい腹痛:激しい締め付けるような発作性疼痛が、一定時間に持続、休止を繰り返す。

  1. 上腹部痛:急性胃炎、食中毒、胆石症など。虫垂炎は上腹部痛発作から始まる。
  2. 下腹部痛:腎結石、輸尿管結石など。

2)持続的な激しい腹痛:臓器破裂や穿孔などが考えられ、この場合、腹膜炎を続発するので筋性防衛が起こる。

  1. 上腹部痛:胃潰瘍による穿孔、急性膵炎など。
  2. 下腹部痛:腸捻転(イレウス)、子宮外妊娠の破裂、虫垂炎の穿孔など。

3)持続性の鈍痛:軽い腹部臓器の疾患では、たいていの場合鈍痛を訴えることが多い。
慢性胃炎、慢性膵炎、慢性腸炎、胆のう炎、腸管の癒着による通過障害、内臓下垂症、回虫症などがあり、胃潰瘍の初期にも持続性の鈍痛がある。

4)放散痛:痛みが臓器より肩や背中に放散する場合、その状態によりおよその見当をつけることができる。

  1. 胃裏(左背部)→胃潰瘍
  2. 右上腹部から右背部・右肩→胆石症
  3. 外陰部から大腿内側→輸尿管結石、腎結石
  4. 腰や右大腿内側→虫垂炎

3、食事との関連

1)胃炎:食後すぐに痛みが起こることが多い。
2)消化性潰瘍:空腹痛があり、一日のライフサイクルと一致する一定のパターンがある。
  ①幽門部潰瘍→食後1~4時間。繰り返し起こる。
  ②十二指腸潰瘍→夜中(12時~2時)の上腹部痛
  その他、胆のう疾患・膵臓疾患でも典型的な空腹痛を起こすことがある。
3)胆のう疾患:脂肪食
4)膵臓疾患:過食、過飲者(脂肪食、アルコールなど)
5)胆道疾患:食後3~5時間、特に夕食後。
6)腸管膜血管障害(硬化・梗塞・塞栓):食後広い範囲。食事の量と関係深いです。

4、排便との関連

排便や放屁によって下腹部痛が消失する場合、一般的には機能的疾患が考えられるが、時には器質的疾患(結腸下部の障害)の可能性もある。

5、労作性疼痛

1)労作性狭心症
2)胃内ガス充満
3)血管のスパズムや内臓癒着では運動後に起こる
4)胆石・腎石症では自動車などで揺られた後に起こる

6、周期性

胃・十二指腸潰瘍では数日から数週間持続し、その後数ヶ月無症状期間が続き、再び発症を繰り返す。
潰瘍が進行するに従って無症状期間が短くなる。

7、急・慢性

1)急性腹症

  • 消化管
    ①消化性潰瘍 ②急性胃炎 ③急性腸炎 ④急性虫垂炎 ⑤腸閉塞 ⑥食中毒
  • 肝胆膵
    ①胆石症 ②急性膵炎
  • 尿路
    ①尿路結石 ②急性腎炎
  • 婦人性器
    ①生理痛 ②子宮外妊娠

2)慢性腹症

  • 消化管
    ①慢性胃炎 ②慢性腸炎 ③消化性潰瘍 ④便秘 ⑤過敏性大腸炎 ⑥下痢
  • 肝胆膵
    ①慢性膵炎 ②胆のう炎
  • 尿路
    ①膀胱炎 ②腎炎
  • 婦人性器
    ①子宮筋腫 ②子宮内膜炎

8、腹痛のない内臓疾患

1)内臓癌

  • 胃体部癌:かなり進行しても閉塞がなければ腹痛は起こらない。
  • 上行結腸癌:幅が広いのでかなり病巣が進展しなければ閉塞が起こらないので、痛みの出現が遅れる。

2)胃潰瘍
幽門や噴門から離れた部位の潰瘍では、あまり腹痛を訴えない。